Assurance automobile Préparez vos informations avant de commencer Pour compléter votre demande rapidement, assurez-vous d’avoir les informations suivantes à portée de main : L’année, la marque et le modèle de tous les véhicules à assurer Les informations de conduite de chaque conducteur Le code postal où le véhicule est stationné La date souhaitée de début de couverture ⏱️ Le formulaire prend moins de 3 minutes à compléter.Prénom et nomEmailNuméro de téléphone AdresseVilleProvinceCode postalVérification de crédit Afin de vous offrir une soumission personnalisée et les meilleures options disponibles, nous pourrions procéder à une vérification de crédit auprès d’organismes externes. Cette vérification est effectuée uniquement dans le but d’évaluer votre admissibilité à certains produits et n’aura aucun impact sur votre cote de crédit. Oui NonConsentez-vous à ce que Yves Cloutier Assurances Générales recueille, utilise et divulgue vos renseignements personnels aux fins d’analyse et de traitement de votre demande de soumission d’assurance ? Vous confirmez également avoir obtenu le consentement de toute autre personne dont vous fournissez les renseignements. Oui NonPrécédentSuivantCode postal où le véhicule est stationnéQuand avez-vous besoin que la police soit en vigueur?PrécédentSuivantAnnée du véhiculeFabricant du véhiculeModèle du véhiculeNuméro d’identification du véhicule (NIV / VIN)Propriété du véhicule Achat LocationCe véhicule est-il financé? Oui NonDate d'achatCondition à l'achat Neuf Usagé DemoValeur du véhicule incluant les taxes$Usage principalPromenade uniquementTrajet (travail ou école)Utilisation pour affairesFin commerciales (métiers, livraisons, etc.)Kilomètrages parcourus dans un sens pour votre trajetkmKilomètrages parcourus commercial seulementkmKilométrage annuel totalkmSystème antivol (facultatif)AucunArmement manuelAutreBarre pour volantCoupe allumageCoupe de ligne de gazCoupe ignition (anti-démarreur)ImpacteManufacturierRepérage par transmetteurSonoreMarquage (facultatif)AucunAutographAutolockAutreDataDotDominoFabricant de l'automobileGuardianLarlockMicrodotOtoprotectSherlockTagVin LockJours consécutifs hors province joursQuelle protection souhaitez-vous ?Montant de responsabilité civile 1 000 000$ 2 000 000$Protection collision Aucune 250$ 500$ 1 000$ 2 500$ 5 000$Protection contre les dommages autres que collision (feu, vol, vandalisme, bris de vitres) Aucune 250$ 500$ 1 000$ 2 500$ 5 000$Avez-vous un deuxième véhicule? Oui NonAnnée du véhiculeFabricant du véhiculeModèle du véhiculeNuméro d’identification du véhicule (NIV / VIN)Propriété du véhicule Achat LocationCe véhicule est-il financé? Oui NonDate d'achatCondition à l'achat Neuf Usagé DemoValeur du véhicule incluant les taxes$Usage principalPromenade uniquementTrajet (travail ou école)Utilisation pour affairesFin commerciales (métiers, livraisons, etc.)Kilomètrages parcourus dans un sens pour votre trajet.kmKilomètrages parcourus commercial seulementkmKilomètrages parcourus commercial seulementkmKilométrage annuel totalkmJours consécutifs hors province joursSystème antivol (facultatif)AucunArmement manuelAutreBarre pour volantCoupe allumageCoupe de ligne de gazCoupe ignition (anti-démarreur)ImpacteManufacturierRepérage par transmetteurSonoreMarquage (facultatif)AucunAutographAutolockAutreDataDotDominoFabricant de l'automobileGuardianLarlockMicrodotOtoprotectSherlockTagVin LockQuelle protection souhaitez-vous ?Montant de responsabilité civile 1 000 000$ 2 000 000$Protection collision Aucune 250$ 500$ 1 000$ 2 500$ 5 000$Protection contre les dommages autres que collision (feu, vol, vandalisme, bris de vitres) Aucune 250$ 500$ 1 000$ 2 500$ 5 000$Avez-vous un troisième véhicule? Oui NonAnnée du véhiculeFabricant du véhiculeModèle du véhiculeNuméro d’identification du véhicule (NIV / VIN)Propriété du véhicule Achat LocationCe véhicule est-il financé? Oui NonDate d'achatCondition à l'achat Neuf Usagé DemoValeur du véhicule incluant les taxes$Usage principalPromenade uniquementTrajet (travail ou école)Utilisation pour affairesFin commerciales (métiers, livraisons, etc.)Kilomètrages parcourus dans un sens pour votre trajet.kmKilomètrages parcourus commercial seulementkmKilomètrages parcourus commercial seulementkmKilomètrage annuel totalkmJours consécutifs hors province joursSystème antivol (facultatif)AucunArmement manuelAutreBarre pour volantCoupe allumageCoupe de ligne de gazCoupe ignition (anti-démarreur)ImpacteManufacturierRepérage par transmetteurSonoreMarquage (facultatif)AucunAutographAutolockAutreDataDotDominoFabricant de l'automobileGuardianLarlockMicrodotOtoprotectSherlockTagVin LockQuelle protection souhaitez-vous ?Montant de responsabilité civile 1 000 000$ 2 000 000$Protection collision Aucune 250$ 500$ 1 000$ 2 500$ 5 000$Protection contre les dommages autres que collision (feu, vol, vandalisme, bris de vitres) Aucune 250$ 500$ 1 000$ 2 500$ 5 000$PrécédentSuivantRenseignement sur le conducteur PrénomNomDate de naissanceSexe (tel qu’indiqué sur le permis) Féminin MasculinÉtat civil Marié Célibataire Conjoint de fait Veuf/VeuveProfession (facultatif)Nombre d'années à l'adresse couranteannéesEst-ce qu'un membre du foyer posséde un dossier criminel? Oui NonRenseignements sur le permis de conduireNuméro du permis de conduireClasse du permis de conduire Complet (5) Probatoire (5P) Apprenti (5L)Date d'obtentionHistorique du conducteurDepuis combien d’années avez-vous une assurance auto au Canada ?annéesDepuis combien d’années êtes-vous assuré(e) avec votre compagnie actuelle ?annéesY a-t-il eu des contraventions, des sinistres, des suspensions ou des interruptions d’assurance dans les 10 dernières années? Oui NonJe consens à la consultation de mon dossier de conduite auprès de la SAAQ, incluant le Fichier central des accidents, dans le cadre de ma demande d’assurance. Oui NonDéjà annulé, refusé ou résilié par un assureur au cours des 3 dernières années? Oui NonSouhaitez-vous ajouter un deuxième conducteur ? Oui NonRenseignement sur le conducteur PrénomNomDate de naissanceSexe (tel qu’indiqué sur le permis) Féminin MasculinÉtat civil Marié Célibataire Conjoint de fait Veuf/VeuveProfession (facultatif)Renseignements sur le permis de conduireNuméro du permis de conduireClasse du permis de conduire Complet (5) Probatoire (5P) Apprenti (5L)Date d'obtentionHistorique du conducteurDepuis combien d’années avez-vous une assurance auto au Canada ?annéesDepuis combien d’années êtes-vous assuré(e) avec votre compagnie actuelle ?annéesY a-t-il eu des contraventions, des sinistres, des suspensions ou des interruptions d’assurance dans les 10 dernières années? Oui NonJe consens à la consultation de mon dossier de conduite auprès de la SAAQ, incluant le Fichier central des accidents, dans le cadre de ma demande d’assurance. Oui NonDéjà annulé, refusé ou résilié par un assureur au cours des 3 dernières années? Oui NonSouhaitez-vous ajouter un troisième conducteur ? Oui NonRenseignement sur le conducteur PrénomNomDate de naissanceSexe (tel qu’indiqué sur le permis) Féminin MasculinÉtat civil Marié Célibataire Conjoint de fait Veuf/VeuveProfession (facultatif)Renseignements sur le permis de conduireNuméro du permis de conduireClasse du permis de conduire Complet (5) Probatoire (5P) Apprenti (5L)Date d'obtentionHistorique du conducteurDepuis combien d’années avez-vous une assurance auto au Canada ?annéesDepuis combien d’années êtes-vous assuré(e) avec votre compagnie actuelle ?annéesY a-t-il eu des contraventions, des sinistres, des suspensions ou des interruptions d’assurance dans les 10 dernières années? Oui NonJe consens à la consultation de mon dossier de conduite auprès de la SAAQ, incluant le Fichier central des accidents, dans le cadre de ma demande d’assurance. Oui NonDéjà annulé, refusé ou résilié par un assureur au cours des 3 dernières années? Oui Non Previous Envoyer
