Soumission moto Préparez vos informations avant de commencer Pour compléter votre demande rapidement, assurez-vous d’avoir les informations suivantes à portée de main : L’année, la marque et le modèle de la moto à assurer Les informations de conduite de chaque conducteur La date souhaitée de début de couverture ⏱️ Le formulaire prend moins de 3 minutes à compléter.PrénomNomCourrielNuméro de téléphoneAdresseVilleProvinceCode postalVérification de crédit Afin de vous offrir une soumission personnalisée et les meilleures options disponibles, nous pourrions procéder à une vérification de crédit auprès d’organismes externes. Cette vérification est effectuée uniquement dans le but d’évaluer votre admissibilité à certains produits et n’aura aucun impact sur votre cote de crédit. Oui NonConsentez-vous à ce que Yves Cloutier Assurances Générales recueille, utilise et divulgue vos renseignements personnels aux fins d’analyse et de traitement de votre demande de soumission d’assurance ? Vous confirmez également avoir obtenu le consentement de toute autre personne dont vous fournissez les renseignements. Oui NonPrécédentSuivantQuand avez-vous besoin que la police soit en vigueur?PrécédentSuivantInformation de la motoAnnée de la moto- Select -1985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027Marque ModèleNuméro d’identification du véhicule (NIV / VIN)Créancier / Financement Oui NonDate d'achatCondition à l'achat Neuf UsagéValeur incluant les taxes$Kilomètrages parcourus annuellementkmSystème antivol Oui NonJours consécutifs hors provincejoursPrécédentSuivantQuelle protection souhaitez-vous?Montant de responsabilité civile 1 000 000$ 2 000 000$Protection collision Aucune 250$ 500$ 1 000$ 2 500$Protection contre les dommages autres que collision (feu, vol, vandalisme, bris de vitres) Aucune 250$ 500$ 1 000$ 2 500$PrécédentSuivantRenseignement sur le conducteurPrénomNomDate de naissanceSexe (tel qu’indiqué sur le permis) Féminin MasculinÉtat civil Marié Célibataire Conjoint de fait Veuf/VeuveProfession (facultatif)Nombre d'années à l'adresse couranteannéesEst-ce qu'un membre du foyer posséde un dossier criminel? Oui NonRenseignements sur le permis de conduireNuméro du permis de conduireQuelle est votre classe de permis moto ? 6A (Moto toutes cylindrées) 6B (Moto 400 cc ou moins) 6C (Moto 125 cc ou moins) Apprenti (permis 6R) Je ne sais pasDate d'obtentionHistorique du conducteurDepuis combien d’années avez-vous une assurance moto au Canada ?annéesY a-t-il eu des contraventions, des sinistres, des suspensions ou des interruptions d’assurance dans les 10 dernières années? Oui NonJe consens à la consultation de mon dossier de conduite auprès de la SAAQ, incluant le Fichier central des accidents, dans le cadre de ma demande d’assurance. Oui NonDéjà annulé, refusé ou résilié par un assureur au cours des 3 dernières années? Oui Non Previous Envoyer
